Inschrijfformulier

 De praktijk is geopend voor inschrijving van nieuwe patienten wonende in Appelscha en Ravenswoud. Daarbuiten uitsluitend in overleg.

Voor de inschrijving kunt u onderstaand inschrijfformulier gebruiken, waneer u het aanklikt kunt u het downloaden en afdrukken.

Gebruik 1 formulier per persoon. Alleen volledig ingevulde formulieren kunnen wij verwerken. Wij zijn verplicht u hierbij ook om een geldig legitimatiebewijs te vragen.

Indien u het ingevuld en ondertekend aan de balie afgeeft, kan de assistente u inschrijven in de praktijk.  Zij kan u dan ook nadere informatie over bijvoorbeeld de avond, nacht en weekenddienst meegeven.

Inschrijf formulier